TP/AP/VT - Erwachsene
Online-Beauftragung eines fachpsychologischen Befundes in Berichtsform
 
AuftraggeberIn/BehandlerIn
Name des/der Behandlers/Behandlerin
Adresse
 
Telefon/Fax
E-Mail
Zustellung per E-Mail      auf Diskette (+ 1 Ausdruck)     zweifacher Ausdruck
Dateiformat Word-Dokument      RTF-Datei
Therapie im Rahmen der Kostenerstattung
 
EXPRESS-Service
Wir erstellen Ihren Auftrag bei Auftragseingang bis 12:00 Uhr mit fest zugesagter Laufzeit
 
 1-Woche-Express  (Aufpreis: 30,00 €)
 KEIN Express
 3-Tage-Express  (Aufpreis: 55,00 €)
 
Sie erhalten nach Auftragseingang eine gesonderte Express-Bestätigung!
 
PatientIn/KlientIn
ChiffreAnfangsbuchstabe des Nachnamens und Geb.-Datum  
Geschlecht männlich weiblich
Therapieart Einzeltherapie Gruppentherapie
BeihilfeTherapiebeginn war am  
 
 
Therapieabschnitt, Art Ihres Auftrages
  KZT TP   VT
  Umwandlung KZT in LZT TP AP VT
KZT-Befreiung liegt vor Aus welchem Grund haben Sie zunächst eine KZT bekonnen?
PT war auf KZT-Umfang geplant
KZT als Indikationsprüfung für LZT
KZT als Krisenintervention
  LZT (Erstantrag) TP AP VT
  1. Fortführung TP AP VT
  Anzahl genehmigter Stunden der laufenden Therapie:  
  2. Fortführung
TP AP VT
  Anzahl genehmigter Stunden der laufenden Therapie:  
 
Sonderfälle, zusätzliche Angaben zur laufenden Therapie
Sitzungsfrequenz 2 x wöchentlich       1 x wöchentlich       andere:
  Behandlerwechsel In Absprache mit der Kasse konnten Std. übernommen werden.
  Widerspruch /
Ergänzung
Bitte leiten Sie uns unbedingt die Stellungnahme des Gutachters zu
oder zitieren Sie diese im nachstehenden Textfeld.
 
 
Angaben zu evtl. anderen Vorbehandlungen des/der PatientIn
  stationär   ambulant
Name/Art der Klinik

 
von bis
Anlass
 
Abschlussbericht geht uns zu
 ja       nein
Verfahren
 PA       TP       VT
 
Stundenzahl
 
von bis
Anlass
 
VortherapeutIn war   männlich      weiblich
Diagnose

 
relevante Angaben aus Konsiliarbericht, gutachterlichen Stellungnahmen, Klinikberichten
zukünftiger Diagnosevorschlag (mit ICD 10)ICD 10 auswählen
 
Ihr Eindruck (bei Erst- und Umwandlungsausarbeitungen)
 Beschreiben Sie bitte den ersten Eindruck, den Sie vom Patienten bzw. der Patientin hatten. Falls Ihnen ein typisches Verhalten aufgefallen ist, beschreiben Sie bitte auch dieses.
Veränderungen (bei Umwandlungs- und Fortführungsausarbeitungen)
 Gibt es im äußeren Leben positive oder negative Veränderungen oder relevante intrapsychische Entwicklungen?
Besonderheiten/Kommentare
 
 

 
Von der/dem Patientin/Patienten zu beantworten
  Angaben zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns
 
1.Symptomatik
a) Weshalb kommen Sie zur Therapie? Beschreiben sie möglichst konkret Ihre Symptomatik
b) Welcher konkrete Anlass führte zur Entscheidung, eine Therapie zu beginnen?
2.Mutter
a) Alter der Mutter bei der Geburt
b) ausgeübter Beruf der Mutter bei Ihrer Geburt und danach
c) Beschreiben Sie bitte die Beziehung zur Mutter bzw. das vorherrschende Verhalten Ihrer Mutter in der Kindheit und Jugend, auch Ihnen gegenüber.
3.Vater
a) Alter des Vaters bei der Geburt
b) ausgeübter Beruf des Vaters bei Ihrer Geburt und danach
c) Beschreiben Sie bitte die Beziehung zum Vater bzw. das vorherrschende Verhalten Ihres Vaters in der Kindheit und Jugend, auch Ihnen gegenüber.
4.Geschwister
 Wie viele Geschwister haben sie? Wie alt sind diese? Wie können Sie die Atmosphäre in Ihrer Herkunftsfamilie während Ihrer Kindheit und Jugend beschreiben?
5.Schule, Beruf
a) Wie waren Ihre schulischen Leistungen?
b) Wie war der Kontakt zu Ihren SchulkameradInnen und FreundInnen?
c) Wie war Ihre berufliche Entwicklung? Nennen Sie bitte Ihren Schulabschluss und machen Sie Angaben zu Ihrer Berufsausbildung.
d) Wie war Ihre berufliche Situation früher und heute?
6.Kinder
 Haben Sie Kinder? Wenn ja, wie viele und wie alt? Wie war die Situation früher und heute?
7.Partnerschaft
 Sind Sie verheiratet oder leben sie mit einem Partner/einer Partnerin? Wenn ja, Beruf und Alter des Partners/der Partnerin. Skizzieren Sie kurz Ihre Beziehung und wichtige frühere Beziehungserfahrungen.
8.Krankheiten, Psychotherapien, Klinikaufenthalte
a) Haben Sie in den letzten Jahren unter schweren Krankheiten gelitten? Wenn ja, welche und wann? (ggf. aktuelle Medikation)
b) Waren Sie in einer psychiatrischen, psychotherapeutischen, psychosomatischen Klinik oder Behandlung? Wenn ja, weswegen, wann, wie lange, welches Verfahren und mit welchem Erfolg?
9.Belastende Ereignisse
 Problemrelevante Ereignisse, die von den obigen Fragen nicht erfasst werden.

 
  Ggf. Angaben zur Zeit nach Behandlungsbeginn (KZT/Fortführung)
 
10.Veränderungen
 Schildern Sie Veränderungen, die sich seit Beginn der Therapie ergeben haben.

 
    
 
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