TP/AP/VT - Kinder & Jugendliche
Online-Beauftragung eines fachpsychologischen Befundes in Berichtsform
 
AuftraggeberIn/BehandlerIn
Name des/der Behandlers/Behandlerin
Adresse
 
Telefon/Fax
E-Mail
Zustellung per E-Mail      auf Diskette (+ 1 Ausdruck)     zweifacher Ausdruck
Dateiformat Word-Dokument      RTF-Datei
Therapie im Rahmen der Kostenerstattung
 
EXPRESS-Service
Wir erstellen Ihren Auftrag bei Auftragseingang bis 12:00 Uhr mit fest zugesagter Laufzeit
 
 1-Woche-Express  (Aufpreis: 30,00 €)
 KEIN Express
 3-Tage-Express  (Aufpreis: 55,00 €)
 
Sie erhalten nach Auftragseingang eine gesonderte Express-Bestätigung!
 
PatientIn/KlientIn
ChiffreAnfangsbuchstabe des Nachnamens und Geb.-Datum  
Geschlecht männlich weiblich
Therapieart Einzeltherapie Gruppentherapie
BeihilfeTherapiebeginn war am  
 
 
Therapieabschnitt, Art Ihres Auftrages
  KZT TP   VT   Ju. Ki.
  Umwandlung KZT in LZT TP AP VT   Ju. Ki.
KZT-Befreiung liegt vor Aus welchem Grund haben Sie zunächst eine KZT bekonnen?
PT war auf KZT-Umfang geplant
KZT als Indikationsprüfung für LZT
KZT als Krisenintervention
  LZT (Erstantrag) TP AP VT   Ju. Ki.
  1. Fortführung TP AP VT   Ju. Ki.
  Anzahl genehmigter Stunden der laufenden Therapie:  
  2. Fortführung
TP AP VT   Ju. Ki.
  Anzahl genehmigter Stunden der laufenden Therapie:  
 
Sonderfälle, zusätzliche Angaben zur laufenden Therapie
Sitzungsfrequenz 2 x wöchentlich       1 x wöchentlich       andere:
  Behandlerwechsel In Absprache mit der Kasse konnten Std. übernommen werden.
  Widerspruch /
Ergänzung
Bitte leiten Sie uns unbedingt die Stellungnahme des Gutachters zu
oder zitieren Sie diese im nachstehenden Textfeld.
 
 
Angaben zu evtl. anderen Vorbehandlungen des/der PatientIn
  stationär   ambulant
Name/Art der Klinik

 
von bis
Anlass
 
Abschlussbericht geht uns zu
 ja       nein
Verfahren
 PA       TP       VT
 
Stundenzahl
 
von bis
Anlass
 
VortherapeutIn war   männlich      weiblich
Diagnose

 
relevante Angaben aus Konsiliarbericht, gutachterlichen Stellungnahmen, Klinikberichten
zukünftiger Diagnosevorschlag (mit ICD 10)ICD 10 auswählen
 
Ihr Eindruck (bei Erst- und Umwandlungsausarbeitungen)
 Beschreiben Sie bitte den ersten Eindruck, den Sie vom Patienten bzw. der Patientin hatten. Falls Ihnen ein typisches Verhalten aufgefallen ist, beschreiben Sie bitte auch dieses.
Einschätzung der Haltung der Eltern/Bezugsperson zur Therapie, Unterstützungsmilieu, Prognose der Entwicklungspotenziale der Eltern.
Veränderungen (bei Umwandlungs- und Fortführungsausarbeitungen)
 Gibt es im äußeren Leben positive oder negative Veränderungen (z. B. altersgemäße Entwicklungen, Schule, familiäres Umfeld) oder relevante intrapsychische Entwicklungen?
Kurze Anamnese (wenn nicht sonst erwähnt)
 Besonderheiten in der körperlichen Entwicklung, altersuntypische Abweichungen (von Schwangerschaft bis Jugend), auffällige Erkrankungen
 Aktuelle Familiensituation, jetzige Beziehung der Eltern zum Kind/Jugendlichen
 Besonderheiten in der psychosozialen Entwicklung, abnorme Belastungen (z. B. Schulsituation)
Besonderheiten/Kommentare/Spielsequenzen
 
 

 
Von dem/der Jugendlichen selbst zu beantworten, bei Kindern von den Eltern bzw. der Bezugsperson.
  Angaben zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns
 
1.Symptomatik
a) Grund der Therapie (konkrete Beschreibung der Beschwerden)
b) konkreter Anlass für den Therapiebeginn
2.Mutter
a) Alter der Mutter bei der Geburt
b) erlernter und ausgeübter Beruf der Mutter/Bezugsperson
c) Beziehung zur Mutter/Bezugsperson in der Kindheit und heute
3.Vater
a) Alter des Vaters bei der Geburt
b) erlernter und ausgeübter Beruf des Vaters/Bezugsperson
c) Beziehung zum Vater/Bezugsperson in der Kindheit und heute
4.Geschwister
 Wie sind die Anzahl und das Alter der Geschwister? Wie können die typischen Stimmungen und Eindrücke in der Herkunftsfamilie/Pflegefamilie während der Kindheit/Jugend beschrieben werden?
5.Schule, Beruf
a) Wie sind die schulischen Leistungen (Schulform/Klasse)?
b) Wie ist der Kontakt zu SchulkameradInnen und LehrerInnen?
c) Wie ist das Verhältnis im Freundeskreis?
6.Krankheiten, Psychotherapien, Klinikaufenthalte
a) Gab es in den letzten Jahren schwere Krankheiten? Wenn ja, welche und wann? (ggf. aktuell noch eingenommene Medikamente)
b) Gab es Vorbehandlungen bei seelischen Erkrankungen oder Klinikaufenthalte? Wenn ja, weswegen, wann, wie lange, welches Verfahren und mit welchem Erfolg?
7.Belastende Ereignisse
 Besondere Ereignisse in diesem Zusammenhang, die von den obigen Fragen nicht erfasst werden.

 
  Ggf. Angaben zur Zeit nach Behandlungsbeginn (KZT/Fortführung)
 
8.Veränderungen
 Veränderungen seit Beginn der Therapie - Schule, Familie, FreundInnen, innerlich, Sonstiges

 
Von den Eltern bzw. der Bezugsperson zu beantworten.
  Angaben zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns
 
1.Problemverhalten und Symptomatik des Kindes
a) Was möchten Sie mit der Therapie Ihres Kindes erreichen? (Problemverhalten Ihres Kindes)
b) Aus welchem konkreten Anlass bringen Sie das Kind/ die/den Jugendliche/n zur Therapie?
2.Partnerschaft
 Sind Sie verheiratet oder leben mit einem Partner/einer Partnerin? Wenn ja, Beruf und Alter des Partners/der Partnerin. Skizzieren Sie bitte Ihre Beziehung.
3.Beruf, Wohnsituation
a) Wie war Ihre berufliche Situation und finanzielle Versorgung früher und heute?
b) Wie war die Wohn-/Familiensituation früher und heute (Anzahl Personen im Haushalt, räumliche Situation auch bei Pflegefamilien oder neuer Partnersituation)?
4.Krankheiten, Psychotherapien, Klinikaufenthalte
a) Haben Sie in den letzten Jahren unter schweren Krankheiten gelitten? Wenn ja, welche und wann?
b) Waren Sie in einer psychiatrischen, psychotherapeutischen, psychosomatischen Klinik oder Behandlung? Wenn ja, weswegen?
5.Belastende Ereignisse
 Problemrelevante Ereignisse, die von den vorhergehenden Fragen nicht erfasst werden, aber mit der Entwicklung Ihres Kindes in Zusammenhang stehen könnten.
  Ggf. Angaben zur Zeit nach Behandlungsbeginn (KZT/Fortführung)
 
6.Veränderungen
 Veränderungen und Entwicklungen des Kindes/Jugendlichen und Ihrer persönlichen und beruflichen Situation seit Therapiebeginn.

 
    
 
Wenn Sie ganz oben im dafür vorgesehenen Feld Ihre E-Mail-Adresse eingetragen haben, so wird zeitgleich eine E-Mail mit Ihren Einträgen an diese Adresse versandt.